Error médico mortal: niña de cuatro años en Bogotá le aplicaron sobredosis de quimioterapia por equivocación

El 5 de abril de 2017 quedará marcado por siempre en el recuerdo de Lina Méndez como uno de los días más felices de su vida. Ese día trajo al mundo a su tercera hija, a quien llamó Yireth Salomé. La alegría de tener a su pequeña bebé en brazos era inexplicable. Añoraba verla crecer, amarla, educarla, protegerla y hacerla muy feliz.

Los primeros cuatro años de Salomé estuvieron llenos de alegría, juegos, sonrisas y mucho amor. Hasta que un diagnóstico médico le cambió la vida por completo. El 23 de abril de 2021, Lina llevó a su hija a una cita de control porque la niña no apoyaba bien uno de sus pies. El médico notó que Salomé tenía inflamado el estómago y la remitió a urgencias.

A Salomé le practicaron una radiografía y le descubrieron una pequeña masita en uno de sus riñones. Ese mismo día le hicieron una tomografía y el reporte médico fue desgarrador. La bebé padecía del tumor de Wilms, un cáncer renal poco frecuente, pero que en su mayoría afecta a los niños. A Lina, ese reporte médico la derrumbó por completo.

Salomé fue trasladada al Instituto Nacional de Cancerología para iniciar un tratamiento de inmediato. La niña fue hospitalizada desde finales de abril y a mediados de mayo la operaron para retirarle la masita del riñón. El 2 de junio fue dada de alta. “Los oncólogos me dijeron que la niña salió muy bien de la cirugía, sin embargo, me informaron que para cortar el problema de raíz le iban a programar 18 quimioterapias ambulatorias, cada una por semana”, contó Lina.

El 22 de junio de ese año, cuando asistía a su segunda quimioterapia, comenzó el triste y grave desenlace en la vida de la pequeña Salomé. La niña llegó al Cancerológico alrededor de las 7 de la mañana y hacia las 10:00 a.m. le autorizaron la salida. Más tarde, una llamada a Lina le alertó que algo no estaba bien. “Pasada la 1 de la tarde me llamaron a pedirme que regresara con la niña al Cancerológico por un error con la quimioterapia”, explicó Lina.

Al llegar al instituto, volvió a recibir otra llamada, de otra persona diferente, quien también le pidió que se acercara a las instalaciones porque “se les había olvidado aplicarle a Salomé un medicamento para las defensas”. La inconsistencia en las dos llamadas le hizo pensar a Lina que algo malo había ocurrido.

A Salomé le hicieron diferentes exámenes médicos y fue hasta las 7 de la noche que entregaron los resultados. “Según el doctor, todos los exámenes salieron bien, me dio la salida y me pidió que regresara a las 7:00 a.m.”, precisó Lina.

La pequeña Salomé pasó una noche trágica, vomitó en varias ocasiones, se deshidrató y casi no pudo dormir. En la madrugada fue trasladada al Cancerológico y al llegar, de inmediato la ingresaron en código azul, pues estaba presentando un paro cardiorrespiratorio. Minutos después el parte médico fue demoledor: Salomé había muerto. En medio del dolor por la partida de su pequeña hija, Lina recuerda las palabras que le dijo el médico que atendió a su bebé: “Le recomiendo que solicite una necropsia para que pueda conocer cuáles fueron las causas que ocasionaron la muerte de Salomé”.

¿Qué sucedió?

Un integrante del personal médico del Instituto Nacional de Cancerología, y quien conoció todo lo que sucedió en la mañana del 22 de junio de 2021, le aseguró a SEMANA que “a Salomé, en pocas palabras, le aplicaron una quimioterapia como para tumbar a un caballo”.

“En el Cancerológico hay una central de mezclas en donde siempre permanece una química farmacéutica que es la encargada de hacer la mezcla de la quimioterapia de acuerdo con la fórmula médica que llega en su momento. Después de preparada la mezcla, llaman al camillero y es él quien lleva el medicamento a la zona 24/7, que es el lugar en donde los pacientes permanecen en observación. Y en el 24/7 hay una jefe de enfermería que debe verificar que sea el paciente, el medicamento, la dosis, la vía y la hora correcta”, explicó la fuente en un principio.

Sin embargo, en el caso específico de Salomé, el protocolo no se cumplió a cabalidad. “La fórmula médica decía microgramos, pero cuando prepararon la quimioterapia, la prepararon fue en miligramos”, indicó la fuente.

SEMANA tuvo acceso a la historia clínica de Salomé. Entre otros medicamentos, se le debían aplicar 4,5 miligramos de actinomicina D, pero en realidad se le aplicaron 450 miligramos. “Ni siquiera un adulto hubiera podido aguantar ese nivel de quimioterapia”, subrayó la fuente.

Tras enterarse de lo sucedido, el personal médico responsable de la quimioterapia de Salomé, al parecer, quiso tapar la equivocación, pues en la misma historia clínica se plasmó lo siguiente: “Por error de digitación se escribió 450 mgs en nota de enfermería y el registro correcto es 4,5 mgs de actinomicina D”. Pero el daño ya estaba hecho. La fuente consultada por esta revista no se explica por qué si en el centro médico ya conocían el error que se había cometido con Salomé autorizaron para que la niña regresara esa noche a su casa. “Cuando la niña regresa al día siguiente ya tenía un deterioro neurológico y déficit hemodinámico comprometido”, agregó.

El dictamen

El primer informe pericial de necropsia entregado por el Instituto de Medicina Legal indicó que Salomé presentó una insuficiencia respiratoria aguda, un tromboembolismo pulmonar masivo y una trombosis de vena cava inferior. El informe ampliado fue más contundente. En primer lugar, el forense confirma que al revisar la historia clínica de Salomé se debían aplicar 4,5 miligramos de actinomicina D, pero se aplicaron 450 miligramos.

Así las cosas, con fundamento en los hallazgos de la autopsia y la historia clínica, se concluyó que Salomé murió por insuficiencia hepática aguda con coagulación intravascular diseminada que llevó a tromboembolismo pulmonar masivo secundario por sobredosis de actinomicina en medio del tratamiento farmacoterapéutico del tumor de Wilms.

¿Qué dice el Cancerológico?

Semanas después del fallecimiento de la pequeña Salomé, Lina y su abogado Luis Enrique Hernández se reunieron con las directivas del Instituto Nacional de Cancerología, quienes aceptaron el error en el procedimiento médico. “Pero resulta irónico que en la reunión no estuvieron presentes las personas responsables del error que terminó quitándole la vida a mi hija”, comentó Lina.

SEMANA se comunicó con el director jurídico del Cancerológico, Jorge Neira, y con la directora general encargada, Lina Trujillo, para preguntarles por qué se cometió este craso error, pero hasta el cierre de esta edición ambos se abstuvieron de entregar respuesta.

Esta revista conoce el nombre de la jefe de enfermería que estaba a cargo de velar por el estricto cumplimiento del protocolo en la quimioterapia de Salomé y, al parecer, seguiría trabajando allí.

El abogado Hernández inició las acciones judiciales correspondientes en contra del Cancerológico por la muerte de Salomé, pero a pesar de que el caso ya lleva más de un año en poder de la Fiscalía, el avance del proceso ha sido casi nulo y mientras tanto Lina sigue clamando por justicia, al tiempo que el dolor por la pérdida de su hija cada vez se hace más fuerte. “Me dañaron mi vida, Lo mínimo es que los responsables paguen por lo que hicieron”, dice Lina.

Fuente: Semana